別想太多了，那些顧傭兵只是到大使館借洗手間而已……😆😆😆

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

好文推薦:美元霸權的崩塌 2022年全球貿易資料嚴重失衡後一棵青木 2022年，全球的貿易資料出現了嚴重的失衡，程度極其離譜。最近中俄沙三國組成貿易聯盟，法國總統馬克龍在推特上用法、中、英三種語言發文，明確喊出了法中友誼萬歲的口號的原因，其實都在於此。除高喊法中友誼外歲外，馬克龍還公開發表了如“歐洲必須減少對美國的依賴”，“歐洲不應捲入中美在臺灣問題上的對抗中，不應緊隨‘美國的節奏’”等言論，招來美國和烏克蘭方面的批評。沙特為國際能源巨頭，而中俄法占了五常其三，獲取這些國家的支持後，我們和美國膠著扳手腕的政治局勢瞬間大為改觀，優勢明確的站在了我們這邊。之所以2023年開年能取得如此之大的外交成果，最大的原因在於2022年全球的貿易資料嚴重失衡了。為啥中俄沙三國組成了經濟同盟？因為2022年全球前七大貿易順差國分別為： 1：中國，拿下8776億美元順差。 2：俄羅斯，拿下3323億美元順差。 3：沙特，拿下2213美元順差。 4：挪威，拿下1643億美元順差。 5：澳大利亞，拿下1231億美元順差。 6：卡達，拿下968億美元順差。 7：德國，拿下853億美元順差。被公知們譽為中國經濟粉碎機的越南在2022年順差僅為112億美元，差不多相當於中國順差的零頭的1/7，也就是零頭的零頭。中俄沙三國為全球最大順差國，合計拿下1.43萬億美元順差。有人順差必定有人逆差，順逆差之和必然是零，那全球是誰在逆差呢？ 1：美國，拿下1.19萬億美元逆差。 2：歐盟，拿下4320億美元逆差。 3：印度，拿下2735億美元逆差。 4：日本，拿下1500億美元逆差。 5：韓國，拿下472億美元逆差。除菜雞印度外，其餘全部都是美國的盟友或殖民地，其中歐盟和美國逆差合計1.62萬億，幾乎和中俄沙三國的順差持平。如果中俄沙三國結算的貨幣都是美元或歐元，那就等於說歐美用銀行的一串數位換來了中俄沙三國的天量資源和產品。互聯網時代後連紙都不用印，電腦敲點數位就能拿走這麼多產品和資源，真的是太爽了。再加上老美言而無信凍結了俄羅斯的美元，徹底破壞了美元的信用體系。所以中俄沙繞開了美元和歐元，打算直接自建貿易體系，自己內部交易。我要錢的根本目的是為了換物資，而現在美元和歐元全部逆差，從長遠看根本就沒辦法提供足夠物資來換回他們的貨幣，那我為什麼不和能提供物資的國家互相合作呢？因此中俄沙組建了經濟同盟，本幣結算，直接動搖了美元體系，因為這三個國家的貨幣有足夠的物資來支撐自身貨幣信用，而美國沒有。全球貿易失衡的太嚴重，偏偏逆差國群體還各種優越，各種針對三大順差國。難道逆差很光榮，難道逆差才代表著發達和先進？有毛病吧。你要是拿黃金沖抵逆差我們也就認了，悶聲發財，要是只拿廢紙沖抵逆差那我們可就不幹了。要麼用物資等量置換，要麼我們以後就只和能拿出物資給鈔票信用背書的國家做生意。在主要逆差國裡，歐盟的逆差最離譜，因為歐盟長期以來都是順差國。美元有全球軍事霸權，歐元可沒有，常年的順差才是支撐歐元信用的主要來源。 2020年歐盟拿下的貿易順差為2158億歐元，2021年歐盟拿下的貿易順差為689億歐元，2022年直接就變成了4320億歐元的逆差，中間直接出現了近5000億歐元的巨大差距。這麼大塊肉被誰吃了？ 2022年歐盟對中國進口6260億歐元，增長32.1%，對中國逆差3957億歐元，增長58.1%。 2022年歐盟對俄羅斯進口2034億歐元，增長25%，對俄羅斯逆差1482億歐元，增長100%。美國也吃了點肉，但歐盟對美國進口3584億歐元，增長53.5%，出口5093億歐元，增長27.5%，雖然順差減少但總體還是對美國順差，因此逆差的大頭來源還是中俄兩國。在美國的鼓動下歐盟最近就幹了兩件事，一個是要和中國脫鉤，一個是制裁俄羅斯。然後歐盟對這兩個國家的逆差就開始瘋狂增長。尤其是俄羅斯，不是在制裁俄羅斯麼？結果最終資料一出來歐盟對俄羅斯的進口居然還能上漲25%，逆差直接翻倍了，這資料簡直逆天，屬實難蚌。去年初俄烏戰爭剛爆發時有個圖很火，畫的是美國當磨盤，烏克蘭為碾，俄羅斯負責推磨，把整個歐盟填進去磨成了汁，最後都流到中國桶裡了。這個圖畫的很神，一年後拿最終的進出口貿易額出來做對比，更神，漫畫完全符合實際。上次中國出現對歐洲如此大的順差，還要追溯到鴉片戰爭前。德國和法國作為歐盟的核心支柱，其經濟資料也最有代表性，也最能說明法國總統馬克龍為什麼對中國變得這麼友善。德國是經濟強國，非常強那種，多次拿下過全球貿易順差冠軍的桂冠。很多人以為中國長期以來都是貿易順差，肯定順差很強，但實際上中國第一次拿下全球貿易順差冠軍是時間為2015年，那一年中國拿下了3695億美元的順差，略高於德國。 2011~2014年的全球貿易順差冠軍，都是德國。然後中國也就只拿了這一次冠軍，2016~2019年全球貿易順差冠軍的國家，也是德國。也就是說所謂中國經濟騰飛的這三四十年，實際上中國只在2015年拿過一次全球順差冠軍而已，其餘時間都不是第一。中國從未掙過大錢，只是始終順差一直掙小錢而已，但德國不僅是連續30年順差的國家，而且一直掙的是大錢。所以德國才被人叫做經濟強國。 2020年，中國再次超越德國，第二次成為全球貿易順差最大的國家，被列為重大成績掛在了商務部網站上。但隨後中國的順差就收不住了，瘋狂飛漲，漲的令人目瞪口呆。 2022年5月，整個歐洲都變成了逆差，連持續30年順差的德國都變成了逆差，一個月中國就拿下了787億美元的順差。 5月之後，歐洲的逆差不僅沒減少，反而繼續瘋狂擴大。德國是二戰的戰敗國，沒有核武也沒有航母，其貨幣信用完全靠自身的順差來支撐，完全沒資格和中美法進行對比。所以德國第一個遭不住了，2022年下半年就來中國談和平友誼了。談的效果非常顯著，2022年德國在整個歐盟逆差4320億歐元的前提下，拿下了853億美元的順差，成為世界第七大順差國。而隔壁的法國，2022年撐了一年都沒來和中國談和平，結果全年斬獲了創歷史記錄的1636億歐元逆差。整個歐盟就4320億歐元的逆差，法國一家的逆差就占了1636億歐元，而且還通脹飛漲，國內怨聲一片。 2023年開年，馬克龍遭不住了，來中國談和平和友誼了，態度比去年德國還要激進的多，公開喊出了法中友誼萬歲的口號。為了平衡貿易收支，拉動國內經濟，小馬哥也是拼了，這等於直接扇美國臉。德法兩大支柱都倒向中國後，美國所謂的孤立中國，斷鏈脫鉤，就徹底成了一個笑話。中俄沙自建貿易體系，德法帶著歐盟投了中，這大勢下還要斷鏈脫鉤，那到底是美國帶著世界和中國脫鉤，還是中國帶著世界和美國脫鉤呢？ 2018年美國發動貿易戰，全方位打壓中國，試圖減少自身逆差，減少中國順差，以實現貿易平衡。打到2022年，把中國的順差打到了8776億美元，把美國的逆差打到了1.19萬億美元，相比2017年雙方的順逆差都實現了翻倍不止，兩個數位都高到了極度離譜的程度。有些國家啊，一卡脖子就翻白眼，一鬆手就吹牛逼。你說對吧阿美。你國到處搞戰狼，天天罵甲方，怎麼可能掙到錢呢，難道不該反思下自己麼？該不會你誤以為自己是甲方吧，心態膨脹之後口出不遜，然後被甲方爸爸給狠狠修理了。。。中國2022年拿下了8776億美元順差，這麼多美元中國拿來幹嘛了？這個問題非常有意思，甚至比2022年全球貿易資料失衡更有意思。 2014年，中國的外匯儲備為3.84萬億美元，從此再沒漲過。 2021年，中國的外匯儲備為3.25萬億美元。 2022年，中國拿下了8776億美元的順差之後，外匯儲備不僅一點沒漲，還縮小到了3.13萬億美元。中國在2022年掙了0.87萬億美元的順差，結果外匯儲備反而減少了，這麼多美元哪去了？借給亞非拉發展中國家了，抵消外資流失了，全球大肆購買優質資產了。。。從2014年開始，中國就開始有意識的控制自己的外匯儲備，我們不需要持有那麼多美元，否則就是拿自己本國的勞動和資源去換美國的廢紙。從2014年開始，中國就開始動用外匯大量的從全球購買各種資源，把自己生生的買成了全球第一原材料進口大國。越買原材料，我們的順差理論上來說就越小，所以2015~2019年的全球順差冠軍是德國。但2020年之後，即便我們中國還在狂買原材料，順差也壓不住了，2022年甚至離譜的拿下了8776億美元的順差。能買的材料都買了，還是順差。但外匯儲備沒有增加，因為我們把美元借給那些需要美元的小國了。正常來說借美元的合同上都會注明還美元，但中國不這樣操作，我們借出去的美元合同上都會注明到期還人民幣，雙方約定一個數值。歐美給亞非拉國家的貸款一般都會附帶苛刻的政治條件，很多甚至會侵犯內政乃至於國家主權，但我們中國不是這樣。我們這些年給亞非拉國家的貸款無任何附加條件，堪稱良心到極致，唯一的條件就是借美元需要還人民幣，貸款合同到期後我們拒收美元，只要人民幣。至於這人民幣哪來，你們可以在貸款期內通過向中國出口產品和原材料進行換取，或者你們拿美元找其他國家換人民幣，這都可以，但我們中國只要人民幣。這麼做的唯一目的就是為了推廣人民幣，以實現人民幣國際化。但在這兩年，又有了新的作用。 2022年初，美國宣佈加息，然後暴力無比的迅速拉升利率，引導大量美元回流美國。這是美國一貫以來的做法，每次美國加息都是暴力無比的迅速行動，短期內把利率拉到一個令人目瞪口呆的位置，然後再迅速降息，人為製造美元流動潮汐。美國目前把基準利率拉升到了5%，甚至比中國還高，這明顯是不正常也不可持續的，但美國就是這麼幹了。以美國國債的信用，這利率很誘人，很多資金當然會流回美國，而美國寧可短期虧利息也要把這些美元吸走，目的就是在其他國家製造美元荒。很多發展中國家為了吸引外資進行投資，實行的是外匯自由兌換制度，其國內也有很多企業簽署了借美元還美元的協議。一旦這些國家的大量美元被吸走，一旦某些借美元還美元的協定正好到期，那這些國家的美元儲備總池子就會被耗幹，然後出現國家外匯儲備耗盡的事情，這就是97年亞洲四小龍金融危機的根源。哪怕你的國家有價值1000萬億泰銖的礦產、設備、企業，但你到了合同約定的時間點全國上下拿不出100億美元，那你就是違約，就是信用破產，然後就會引發全球資本和本國國民瘋狂的擠兌，然後金融和經濟連鎖完蛋。想湊夠所需的美元，你就要找擁有美元的人來收購你的資產，但此時全球所有的美元都在被美國虹吸。我這邊5%利率的美國國債隨便買，為什麼要把美元拿出來買你泰國的破資產？除非，你這個資產足夠的便宜，足夠的有吸引力，讓我寧可放棄把美元拿去購買美國國債的機會也願意買你的資產。在美元高利率背景下想吸引美元過來購買那就必須賤賣，而且賤賣到一個非常離譜的低價。然後資產價格的下跌會引發連鎖反應，因為任何現代國家的金融都是上杠杆的，當資產價格跌到一定程度就會引發杠杆爆倉，進而引發價格踩踏。這就是為什麼亞洲金融危機時泰國等國家一旦美元儲備耗盡，立刻引發股市暴跌，資產暴跌的根本原因。等這些國家的資產跌的差不多了，美聯儲降息，大量的美元流出美國，瘋狂的湧向全世界抄底這些國家已經跌成渣的廉價資產。等這些國家跌成渣的廉價資產恢復到正常價格後，慢慢賣出，憑空獲取暴利，賺到的泰銖慢慢換成美元帶走，這麼操作能讓泰國人民未來十年出口血汗產品賺來的美元順差全部白幹。也就是所謂的完成了一輪收割。然後，美國人就有足夠的錢坐在家裡等全球血汗工人辛辛苦苦把產品造好送上門來供他們享用了。你要是為了吸引美元投資簽了太多必須到期還美元的協定，還開放了外匯自由兌換，那就只能是這個下場，但絕大多數發展中國家不簽這種協議根本吸引不來外資。中國這種外匯管制制度可以有效保障自身金融安全，但其他國家用不了，因為敢用就沒外資願意來了，不是每個國家都能像中國這樣具備吸引力。 2022年初，美國開始暴力加息，全球的美元瘋狂流向美國。正常來說一定有國家會陷入美元荒，然後觸發違約導致資產價格暴跌，無非就是國家A死掉還是國家B死掉而已，當倒下的國家足夠多時美國就可以收功降息了。但美國回籠了足足一年的美元，結果全球亞非拉發展中國家全都活蹦亂跳，只有歐洲盟友在崩潰，美國自己也快扛不住了。。。因為中國在到處輸送美元。很多發展中國家並不是資產不優質，只是美國突然加息後手頭緊，一時半會拿不出那麼多美元而已，本國埋在地下的礦產，工廠裡源源不斷的產品什麼的其實非常多，也非常有價值。你給這些國家兩三年時間，絕對可以湊出足夠的美元，但美國暴力加息的速度過快，故意不給這些國家時間而已。手頭暫時缺美元，沒關係啊，中國借給你，你拿這些美元去填你的資金缺口，把合同平掉，中國還不附加任何苛刻條件，絕不乘火打劫。但你借我們中國的這些美元，不能還美元，到期後只能還人民幣。你未來兩三年出口的產品，在結算時不要美元，只要求買家拿人民幣換，那自然可以湊出足夠多的人民幣。你要是覺得我們中國開出的條件合適，那就在這簽個字，美元馬上打到你賬上。你要是覺得我們中國開出的條件不合適，那可以不簽字，自己去找歐美借美元或者等美元儲備耗盡後全國資產大跌。公平自願，童叟無欺。美元儲備告急的亞非拉國家幾乎都同意了中國的要求，然後中國奇跡般拿到的巨額順差也讓我們手裡有了足夠多的美元來應付這些拆借需求。我們甚至沒有全力支持亞非拉國家，只是拿自己順差的一小部分借出去就足夠護住這些小朋友們了，在應付本國外資流出後仍然多出一大筆美元，這些甚至還需要對外收購資產來消耗掉。最後2022年美國暴力加息了一年，全球楞是沒有發展中國家缺美元，就是沒人外匯儲備耗盡導致國家金融崩潰，甚至離崩潰還差的很遠，因為中國能提供的美元支援明顯沒到極限。而中國這邊順差了8000多億美元，外匯儲備楞是不漲反跌，就只維持個3萬億美元儲備，遠低於歐美在中國的投資，壓根不受美國拿捏。但美聯儲維持5%基準利率是需要成本的，而且成本極高，每多一個月都要付出巨額代價。只要中國源源不斷的保持巨額順差，然後拿這些順差去給被吸美元吸到快崩潰的發展中國家輸血，那亞非拉發展中國家們可以撐很久很久。撐到美國崩潰為止。美國從來沒在暴力加息中崩潰過，都是別的亞非拉國家先崩潰，所以這種高息環境美國能撐幾年沒人測試出來過，但這次可以試一試了。美國迅速崩潰，我們高興，不迅速崩潰，我們也高興。因為美國在高息下撐的越久，國力底蘊損耗越重，亞非拉國家拿我們美元欠下的人民幣債務也越多。欠美元的合同你簽了就要還美元，欠人民幣的合同你簽了，也要還人民幣啊。不要以為航母是美國獨有的東西，我們中國也有的，雖然我們一般不拿來逼債用。只要這些國家未來幾年瘋狂的去搜集人民幣來還人民幣債務，那人民幣國際化自然就推廣開了，同時也收穫了這些亞非拉國家的友誼，因為在這關頭給別人美元應急，那屬於雪中送炭。既給朋友雪中送炭，又破壞了美國割別人韭菜的計畫，還推廣了人民幣，這種事我們當然願意做。在中國停止用富餘美元購買海外資產前，亞非拉國家根本不可能因美元耗盡而崩潰，換言之美國就無法利用加息減息帶來的美元潮汐來輕易收割這些國家。如果不能收割外國財富，那美國的財務賬就填不平，濫發美元去硬填窟窿屬於透支美元信用的行為，只會帶來更大的通貨膨脹，給美國帶來更大的麻煩。最後就只能去收割歐洲，因為歐洲是中國唯一不救的地區，誰讓你天天跟著美國喊脫鉤呢。如果不能消滅掉中國的順差，如果不能打斷中國向缺美元國家輸入美元救急的能力，那美國的麻煩就大了。很明顯美國做不到，所以歐洲盟友看不到美國的勝算，過去5年的貿易戰結果已經證明了這一點。極快速度的暴力加息是金融雙刃劍，一旦收割不了別人，那就是自掘墳墓。雙方對轟一年後，這個局勢越來越清晰，不願被收割的歐洲國家越來越多。所以德國來了，法國也來了，越晚來的國家發表的講話越親華，而德法又是歐盟的絕對經濟核心。要是連歐盟都不聽美國使喚了，那。。。慢慢耗吧，讓世界欣賞下無法利用美元收割別人的美國，到底能撐多久的高息。享受是要靠辛苦工作才能支撐的，世界上不存在能點石成金的金融魔法，一旦被人成功扒掉底褲那樂子就大了。我等吃瓜群眾，坐等看大戲。